MAALTIJDVERZORGING DE JACOBIJN – INSCHRIJF FORMULIER

Graag verzorgen wij uw maaltijden.
Om dit goed te kunnen doen vragen wij u om onderstaande gegevens in te vullen.
De velden met (*) zijn verplicht.

Vul hier eventueel uw etagenummer in.

Wij vinden het prettig als wij de gegevens van een contactpersoon (b.v. zoon of dochter, buurman of buurvrouw, thuiszorg) mogen hebben zodat we in geval van nood contact kunnen opnemen met die persoon.

U kunt bij De Jacobijn op 2 manieren betalen.
Hieronder kunt u aangeven hoe u wilt betalen.
Onze voorkeur gaat er naar uit, dat er een machtiging afgegeven wordt, waarmee wij de factuur 1 x per 4 weken bij u incasseren.
U heeft er geen omkijken meer naar en wij regelen alles.

Wanneer uw inkomen in de buurt van de bijstandsnorm ligt, is er in veel gemeenten de mogelijkheid om een tegemoetkoming in de kosten te krijgen. Wij regelen dit graag voor u.
Maak hier uw keuze hoe en wanneer u de maaltijden wilt ontvangen. Let op, Indien u koude maaltijden wenst te ontvangen worden deze uitsluitend bezorgd tussen 09:00 en 11:00 uur (m.u.v. weekend en feestdagen)
Geef hieronder duidelijk aan per wanneer u de eerste maaltijd wilt ontvangen.
In onderstaand schema kunt u uw speciale wensen en/of diëten aangeven.
Indien u allergisch bent voor één van de onderstaande 14 allergenen, kunt u dit kenbaar maken door een vinkje te zetten.
Hier kunt u uw opmerkingen en/of bijzonderheden noteren.
For security verification, please enter any random two digit number. For example: 72